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未报销的工伤医疗费由谁承担
2023-11-02    来源:宁夏法治报    作者:    【打印本页】    字体: [][ ][ ]
2023-11-02

  司法实务中,用人单位依法为职工缴纳了工伤保险费,但工伤职工在治疗过程中,难免有部分医疗费不在工伤保险基金支付范围内。那么,这部分不能报销的医疗费由谁来承担?

  案情回放

  李某入职到某劳务公司工作,双方签订了书面劳动合同,李某被派遣至公司下属的煤矿从事井下掘砌工,公司为李某缴纳了各项社会保险费。2016年6月,李某在工作时受伤,经司法鉴定其伤情被确认为工伤,伤残等级为八级,停工留薪期为11个月。2017年5月,某劳务公司从工伤部门代李某报销治疗费用9.4万余元,包括一次性伤残补助金、医疗费、住院伙食补助费等,另有未报销医疗费9000余元。2017年6月12日,劳务公司为李某第二次垫付医疗费2万元,用于后续治疗。

  李某受伤后再未到煤矿上班。2018年5月7日,李某向劳务公司递交《辞职报告》,理由是该公司未按法律规定支付其停工留薪期的工资,损害了其合法权益。随后李某因工伤待遇、经济补偿与劳务公司发生争议,向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,请求裁决双方解除劳动关系,并由劳务公司支付解除劳动关系经济补偿金2.7万元,加上各项工伤待遇共计14万余元。因对仲裁裁决不服,李某诉至法院。

  法院经审理后判决双方于2018年5月7日解除劳动关系,劳务公司向李某支付各项工伤保险待遇共计6.2万余元。双方均不服提起上诉,二审法院驳回上诉,维持原判。(案例来源:银川市西夏区法院李莉法官工作室)

  以案说法

  《工伤保险条例》第30条规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。”本案争议焦点是工伤职工未能得到工伤基金报销的医疗费用,用人单位是否应给予报销?

  因劳务公司为李某办理了工伤保险并缴纳了工伤保险费,依据《宁夏回族自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第10条规定,医疗费依法由工伤保险基金予以支付,李某要求由某劳务公司向工伤保险经办机构申请领取,差额部分由某劳务公司补偿的诉讼请求,应当向工伤保险部门主张;通过工伤保险基金进行核报;其自行垫付而未能得到报销的部分,应由其自行承担。

  依据民法典关于民事活动“契约自由”及“公平原则”,对于工伤职工未报销的医疗费用,职工如与用工单位有约定的可以依约定,如果工伤职工自费部分医疗费用确系抢救所必需或工伤目录范围内无可替代的药品等特殊原因所致,则应征得用人单位、家属等同意,由相关医疗机构出具证明,经社保部门批准后,由工伤保险基金承担。

  实务中,经常有工伤职工在治疗工伤的同时治疗与工伤无关的部分,而医院也因客观原因使用了超出目录的药品,如让用人单位承担明显不合理。笔者认为,劳动者享受的工伤保险待遇理应在工伤基金支付的范围之内,而非医疗费用缴费收据所载明的全部费用。

【编辑】:王锌
【来源】:宁夏法治报